Медициналық сақтандыру қоры 1-жартыжылдықта халықтан 470 мыңнан астам өтініш қабылдап, өңдеді

ӘМСҚ жеке және заңды тұлғалармен жұмыс жөніндегі департаментінің деректері бойынша көрсетілген кезеңде 455 мыңнан астам сұрақ алынды, оның ішінде 236 мыңы медициналық сақтандыруға жарналарды төлеу тәсілдеріне, 47 мыңнан астамы МӘМС жүйесіне қатысуға қатысты, қалғандары жеңілдікті санатқа енгізу және сақтандырылу мәртебесін айқындау мәселелері жатады.
Нұр-Сұлтан (100 мың тұрғынға 727,5), Алматы (100 мың тұрғынға 375,1), Шымкент (100 мың тұрғынға 162,1) қалаларының тұрғындарынан сұрақтар басым болады.
2021 жылдың 1- жартыжылдығында халықтан барлығы 6552 өтініш түсті. Шағымдардың ТОП-5-ін медициналық көмек көрсетуден бас тарту (28%), көрсетілген медициналық қызметтердің сапасы (26,3%),ақпараттық жүйелерде нақты көрсетілмеген қызметтерді анықтау (10,5%), медициналық көмекті ұзақ күту (7%), дәрілік препараттармен қамтамасыз етуден бас тарту (6,6%) мәселелері құрайды.
Айта кету керек, коронавирустық инфекциямен сырқаттанушылықтың өсуі кезеңінде Қордың жеткізуші-медициналық ұйымдарында жоспарлы көмектің сапасы мен қолжетімділігіне халықтың шағымының өсуі байқалады. Ағымдағы жылдың 1-ші тоқсанында Қорға 2599 шағым түссе, 2 тоқсанда Қор қызметкерлері халықтан 4056 шағымды өңдеді.
Сонымен қатар, егер медициналық ұйымда қызмет көрсету кезінде түсінік таба алмасаңыз, пациент ретінде өз құқығыңызды қорғау үшін қайда жүгіну керектігін еске салғымыз келеді.
Ең алдымен медициналық ұйымның орнына, Пациентті қолдау қызметіне және ішкі сараптамаға жүгіну керек. Ол медициналық қызмет көрсетуді, олардың толықтығын және стандарттарға сәйкестігін бақылау үшін құрылған. Бұл қызмет медициналық ұйымның медициналық көмек көрсетуі мен клиникалық қызметіне ішкі талдау жүргізеді, медициналық қызмет көрсету стандарттары мен тәртібінің бұзылуын анықтайды. Ол сондай-ақ азаматтардың өтініштерін, пациенттердің шағымдарын қараумен айналысады.
«Медициналық ұйымдар пациенттерді қолдау және ішкі аудит қызметтерінің жұмысын реттеп, бекітілген халықтың қажеттіліктеріне жауап беруі керек.Бүгінгі таңда пациенттер өз медициналық ұйымдарында тиісті көңіл бөлмей, әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына жүгіне отырып, өз құқықтарын қорғауды іздеуге мәжбүр», — деп атап өтті ӘМСҚ жеке және заңды ұйымдармен жұмыс жөніндегі департаментінің директоры Забира Оразалиева. Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорында кеңес алуға немесе шағым қалдыруға болатын бірнеше кері байланыс арналары бар.
Шағымдар мен өтініштердің ең көп саны 8.00-ден 20.00-ге дейін қоңырау қабылдайтын 1406 Бірыңғай байланыс орталығы арқылы түседі. Бірінші жартыжылдықта 1406 желісіне 389 мыңнан астам сұрақтар мен шағымдар келіп түсті. Өтініштер санаты мен күрделілігіне қарай ақпаратты өңдеудің үш деңгейлі моделі бойынша қаралады және бөлінеді.
Бірінші деңгейге консультативтік сипаттағы мәселелер жатады. Екінші және үшіншіге егжей-тегжейлі зерттеуді қажет ететін өтініштер кіреді. Қордың мамандары медициналық ұйыммен байланысады, ақпарат сұратады, медициналық көмек көрсетуді немесе көрсетуден бас тарту себептерін тексереді.
Халық арасында қормен келесі танымал байланыс арнасы Qoldau 24/7 мобильді қосымшасы (PlayMarket және AppStore-да орнатуға болады). Мұнда құжаттар қоса берілген мәтіндік форматтағы өтініштер жолданады. Әрі қарай өтінішке реттік нөмір беріледі, содан кейін өңдеу мәртебесі бақыланады. 1- жарты жыл ішінде Қор мамандары мобильді қосымша арқылы 82 мыңнан астам өтінішті өңдеді.
Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының fms.kz сайтына сіз сондай-ақ сұрақтар, шағымдар мен ұсыныстарды жібере аласыз. Сайттың басты бетінде баннерлер орналастырылған, олардан өтіп, өз өтінішіңізді қалдыра аласыз. Сайттың көмегімен 6 айда 2,5 мыңға жуық адам өз сұрақтарына жауап алды.
Өтініш берудің тағы бір мүмкіндігі Telegram-да Saqtandyrybot арқылы қарастырылған. «Негізгі мәзір» пәрменін басқаннан кейін таңдау үшін бірнеше бөлім бар. «1406-ға өтініш жіберу» таңдаңыз. Өтініш бот командаларына сәйкес беріледі, онда өңір, медициналық ұйымның атауы және мәселенің мәні көрсетіледі.
Қор тарапынан халыққа қызмет көрсету жұмыстарын жақсарту үшін жеткізушілерді ынталандыру бойынша жүйелі шаралар қабылдануда. Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының сарапшылары МӘМС пакетінде және мемлекет кепілдік берген тегін медициналық көмек көлемі бойынша жеткізушілер көрсететін қызметтердің сапасы мен көлеміне мониторингті жалғастыруда.

«Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры»
КЕАҚ Алматы облысы бойынша филиалы

Фонд медстрахования за 1 полугодие принял и обработал более 470 тысяч обращений от населения

Сложная эпидемиологическая ситуация повлияла на количество обращений и жалоб от пациентов в адрес Фонда медстрахования. На официальные каналы обратной связи ФСМС за 6 месяцев текущего года поступило 474 708 обращений, из них большая часть касается разъяснений и консультаций.

По данным департамента по работе с физическими и юридическими лицами ФСМС, за указанный период получено более 455 тысяч таких вопросов, из них 236 тысяч касаются способов оплаты взносов за медицинское страхование, более 47 тысяч по участию в системе ОСМС, далее следуют вопросы включения в льготную категорию и определения статуса застрахованности.
Превалируют вопросы от жителей городов Нур-Султана (727,5 на 100 тысяч населения), Алматы (375,1 на 100 тысяч населения), Шымкент (162,1 на 100 тысяч населения).
Всего за 1 полугодие 2021 года поступило 6552 жалобы от населения. ТОП-5 жалоб составляют вопросы отказа в предоставлении медицинской помощи (28%), качества оказанных медицинских услуг (26,3%), выявление фактически не оказанных услуг в информационных системах (10,5%), длительное ожидание медицинской помощи (7%), отказ в обеспечении лекарственными препаратами (6,6%).
Стоит отметить, что в период роста заболеваемостью коронавирусной инфекцией наблюдается рост жалоб населения на качество и доступность плановой помощи в медицинских организациях – поставщиков Фонда. Если в 1 квартале в Фонд поступило 2599 жалоб, то во 2 квартале сотрудниками Фонда обработано 4056 жалоб от населения.
Вместе с тем, хотим напомнить, куда нужно обращаться, чтобы защитить свои права как пациента, если не сумели найти понимания при обслуживании в медицинской организации.
В первую очередь следует обратиться по месту медицинской организации, в службу поддержки пациента и внутренней экспертизы. Она создана для контроля оказания медицинских услуг, их полноты и соответствия стандартам. Эта служба проводит внутренний анализ оказания медпомощи и клинической деятельности медицинской организации, выявляет нарушения стандартов и порядка предоставления медуслуг. Также она занимается рассмотрением обращений граждан, жалоб пациентов.
«Медицинским организациям необходимо наладить работу Служб поддержки пациентов и внутренного аудита, стать отзывчивыми к нуждам своего прикрепленного населения. На сегодня пациенты, не находя должного внимания в своих медорганизациях, вынуждены искать защиты своих прав, обращаясь в Фонд социального медицинского страхования», — отмечает директор департамента по работе с физическими и юридическими организациями ФСМС Забира Оразалиева.
Фонд социального медицинского страхования имеет несколько каналов обратной связи, куда можно обратиться за консультацией или оставить жалобу.
Наибольшее количество жалоб и обращений поступает через Единый контакт-центр 1406, который принимает звонки с 8.00 до 20.00. За первое полугодие на линию 1406 поступило более 389 тысяч вопросов и жалоб. Обращения рассматриваются и распределяются в зависимости от категории и сложности по трехуровневой модели обработки информации.
К первому уровню относятся вопросы консультативного характера. Ко второму и третьему – обращения, требующие детального изучения. Специалисты Фонда связываются с медицинской организацией, запрашивают информацию, проверяют оказание или причины отказа в оказании медицинской помощи.
Следующий популярный среди населения канал связи с Фондом — мобильное приложение Qoldau 24/7 (можно установить в Play Market и App Store). Сюда отправляются обращения в текстовом формате, с приложением документов. Далее обращению присваивается порядковый номер, по нему затем отслеживается статус обработки. За 1 полугодие специалисты Фонда обработали более 82 тысячи обращений через мобильное приложение.
На сайт Фонда социального медицинского страхования fms.kz также можно адресовать вопросы, жалобы и предложения. На главной странице сайта размещены баннеры, пройдя по которым можно оставить свое обращение. С помощью сайта за 6 месяцев около 2,5 тысяч человек получили ответы на свои вопросы.
Еще одна возможность подачи обращения предусмотрена через Saqtandyrybot в Telegram. После нажатия команды «Главное меню», выпадает несколько разделов на выбор. Выбираете «Отправить обращение на 1406». Подача обращения осуществляется согласно командам бота, где указывается регион, наименование медицинской организации и суть вопроса.
Отмечаем, что со стороны Фонда принимаются системные меры по стимулированию поставщиков к улучшению работы по оказанию услуг населению. Эксперты Фонда социального медицинского страхования продолжают мониторинг качества и объемов оказанных услуг, которые оказывают поставщики по гарантированному государством бесплатному объему медицинской помощи и в пакете ОСМС.

Филиал по Алматинской области
НАО «Фонд социального медицинского страхования»